散文精选网小学生心理辅导记录
和大家分享我们在实践中经过改良的咨询记录表，有助于咨询过程的规范化，也有助于咨询过程的顺利开展。如果您觉得有用，是需要的，欢迎复制拿走。
临沂第四中学家长心理咨询记录表
日期： 年 月 日
| 以下内容有助于我们更加详细的了解您的基本情况，挖掘心理问题及障碍的深层原因，以提高咨询的效率和准确度，请认真填写所有内容。 您所提供的个人资料将由心理辅导室妥善保管，并遵守工作原则，绝对保密。 |
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| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | ||||
| 孩子年级班级姓名 | 您的兴趣爱好 | ||||||
| 您的工作单位 | 您的电话 | ||||||
| ¨原配 ¨再婚 ¨无 |
工作单位 | 配偶电话 | |||||
| 健康状况 | ¨健康 ¨重大疾病 ¨慢性病 ¨遗传病 ¨严重外伤 ¨其他 | ||||||
| 最近有无重大变故（如搬迁、转学、重要亲属意外等） | |||||||
| 心理咨询师 | 电话 | ||||||
| 求助 问题 描述 |
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| 咨 询 过 程 记 录 |
（正面）
咨
询
过
程
记
录
询
效
果
评
估
是否同意本次咨询的内容匿名用于文章和教研中，同意请签名，不同意请写否。
备
注
（反面）
临沂第四中学学生心理咨询记录表
日期： 年 月 日
| 以下内容有助于我们更加详细的了解您的基本情况，挖掘心理问题及障碍的深层原因，以提高咨询的效率和准确度，请认真填写所有内容。 您所提供的个人资料将由心理辅导室妥善保管，并遵守工作原则，绝对保密。 |
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| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | ||||
| 年级 | 班级 | 兴趣爱好 | |||||
| 父亲姓名 | 工作单位 | 电话 | |||||
| 工作单位 | 电话 | ||||||
| 工作单位 | 电话 | ||||||
| 健康状况 | ¨健康 ¨重大疾病 ¨慢性病 ¨遗传病 ¨严重外伤 ¨其他 | ||||||
| 最近有无重大变故（如搬迁、转学、重要亲属意外等） | |||||||
| ¨学业 ¨人际交往 ¨情绪情感 ¨适应 ¨恋爱 ¨其他 | |||||||
| 心理咨询师 | 电话 | ||||||
| 咨 询 过 程 记 录 |
问题描述： |
（正面）
咨
询
过
程
记
录
咨
询
效
果
评
估
是否同意本次咨询的内容匿名用于文章和教研中，同意请签名，不同意请写否。
备
注
（反面）
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