散文精选网消化道穿孔
提到消化道穿孔，急诊经常遇到，上学的时候老师教的，腹痛病史，腹膜炎体征，立位片见膈下游离气体基本上就可以确诊，需要急诊手术。果真如此吗，膈下游离气体等于消化道穿孔吗，恐怕也不尽然。
现在影像技术进步了，其实很多穿孔是没有膈下游离气体的，即使有，立位片也看不到，而 CT 则要准确的多。
等到我独立值班，面临的问题就不是明确诊断那么简单了，而是考虑手术适应症和手术方式的问题了。穿孔是否都需要急诊手术，还真不一定，只能说大部分需要急诊手术。
转科患者的坑
内科经常请急会诊，一看到 CT 报穿孔可能，就想马上转手给外科。
其实这也分情况的，常常有肿瘤科化疗病人穿孔的，血液科淋巴瘤穿孔的，消化科炎症性肠病穿孔的，肾内科腹透管穿孔的，消化内镜做肠镜穿孔的等等，我都直接或间接见识过，这种病人都非常棘手。
遇到急性穿孔伴腹膜炎的那不得不开，但是有的病人真的全身状况太差，开了估计也是死，这时候就要看家属态度和经济承受力了。
上消化道穿孔，一般腹腔污染轻于下消化道。胃穿孔肯定比结肠穿孔干净的多，不会满肚子粪汁，脓毒血症也没那么重，这时候如果病人耐受不了手术，就可以考虑保守治疗。
还有的即使是胃十二指肠穿孔，但腹膜炎体征不重，全身感染不重，也可以考虑保守。还有的穿孔要么炎症局限，被包裹了，要么形成内瘘了，要么形成局部脓肿，没有板状腹，充其量局限性腹膜炎。
这类病史一般都有好几天甚至好几周，我去消化科会诊克罗恩病腹痛的常遇到，这类病人要是一冲动开刀，进腹就能进半天，分粘连又是半天，修补好了，说不定过几天又漏了。
这是肾内科腹透管引起的穿孔，估计是压迫肠管引起局部坏死所致吧。肚子里粘连的一塌糊涂，能做下了这手术，我是佩服主刀的。
我之前管过一个肿瘤科升结肠癌伴穿孔的病人，80 多岁了，都休克了，术中一直升压药勉强维持血压的，住院总开刀，居然硬着头皮把肿瘤切下来了，远端结肠关闭，做了个回肠末端造口。
代价是手术时间长，创伤大，患者术后持续肠外营养，瘦的皮包骨头，恶液质，毕竟肿瘤消耗时间太长了。后来因为造口是管型吻合器打的，内陷了。血运不好，造口坏死，肠粘膜坏死，有一次排出十几公分长的坏死黏膜。然后造口周围炎，皮下感染，皮下窦道形成，肠瘘，切口感染，接踵而至。
最多的时候肚子上贴了三个造口袋，有原来的回肠造口，有腹壁肠瘘的口子，有因为原引流管漏腹水贴的造口袋。
另外做过一个肿瘤引起的胃穿孔，穿孔不在肿瘤的位置，肿瘤位于右上腹，与胰头十二指肠胆总管界限不清，无法完整切除，最后病理提示神经内分泌肿瘤，可能是分泌了胃泌素导致的胃穿孔吧。
急诊手术，损伤控制最重要，短平快，一期切不掉，空肠造瘘解决营养问题即可，后续再治疗，理论上也要胃造瘘减压，但我没做只放了胃管。
奇葩原因导致的穿孔
穿孔的原因千千万，只有想不到没有做不到。做肠镜穿的不胜枚举，直乙交界处最常见，因为过镜子有些技巧的，但是有做胶囊内镜也穿孔的这就匪夷所思了。
什么吞枣核，鸡骨头，吞针穿孔的都不算啥了，现在流行塞肛，瓶子，假体，等等。更狠的是本院曾有一例肛门塞黄鳝的，说是信了偏方吞黄鳝治疗前列腺炎，结果，术中发现结肠穿孔，腹腔里找到两条已经死掉的黄鳝。
做肠息肉 ESD，结果结肠穿孔了并且把系膜血管捅破了，但是做 ESD 的医生坚信上几个夹子就 ok 了，最后血压维持不住了，才勉强同意手术。
请普外科会诊开进去一看，腹腔至少有 1000 ml 血，乙状结肠有约 3 cm 穿孔，穿孔附近的系膜血管还在出血。
外伤引起的穿孔开放性的腹部伤口多见，但江湖上总有那些神乎其神的刀法，见过夫妻吵架火拼，一刀下去，肚皮捅破进入腹腔，就是什么脏器都没有伤到，不佩服不行。
但也有腹壁安然无恙却肠穿孔的。
前一阵子，一个工人踩到钢筋，另一端弹起打到他肚子，来急诊的时候疼的不行。但是 CT 没发现什么异常，除了局部压痛明显，肚皮一点都有破，也是软的，没什么特别的，但是就是疼。晚上又复查增强 CT，还是什么没有发现，除了局部肠管水肿，腹腔没有积液，没有穿孔表现。
以防万一留观一晚，到了第二天，再复查 CT 就明确穿孔了，可见迟发性穿孔就像武林高手打了你一掌，当时没事，回家才吐血身亡。
第二天，腹腔镜探查，发现位于左下腹的小肠有 2 cm 穿孔，腔镜探查好处就是探查范围大，对于中转选择切口有帮助，腹腔镜下修补也是可以，但费时费力，操作困难，冲洗费时。
我选择探查好了，中转开腹，切口选择下腹部。小肠我就直接修补了，毕竟小肠血供好，不产生大便，长的快，结肠可不敢。我觉得这样合理，免得盲目做个上腹部切口探查，找不到，延长切口搞的顶天立地。
以前我上过一个台，主任一看穿孔，直接上腹部正中进去，胃十二指肠翻了个遍，没有找到，延切口，小肠没有，结肠没有，最后盆腔有脓液，看病人是老年女性，一翻附件果然是子宫穿孔。
术后反复漏的穿孔
临床上一般胃和小肠穿孔直接缝起来，结肠要做造口，但是我就遇到过小肠缝起来再穿的。
事情是这样的，一个肠梗阻入院，保守治疗，肠梗阻导管也放了，不见好转，也不能明确有肿瘤，开始时候结肠梗阻，后连全部小肠都扩张了，肚子鼓得像皮球，那只好手术了。
进腹后，术者直接进行小肠减压。后来发现刚才是近端小肠减压，效果不佳，于是又在远端小肠再戳个口子减压。
最后发现是结肠粪块引起的肠梗阻，乙状结肠冗长，于是切了部分乙状结肠，但是结肠里粪块难以清理干净。术后没有通气，第二天就漏了，引流管引出大便，二次手术发现，小肠两处减压孔原来的缝合处全漏了，结肠的吻合口反倒没事，只好再修补，做回肠造口。
最惨的是找不到穿孔
穿孔虽然后果严重，但是并不可怕，可怕的是进去后找不到穿孔。
如同找不到异物一样头疼，同事开的穿孔，术前看到有高密度影，像是骨头，其实那是凌晨拍的 CT，内科医生看报告发现没有游离气体，认为并没有穿孔。
正式报告晚上出来，怀疑胃窦异物穿透胃壁。晚上内科叫的会诊，其实这时候异物已经不在那个位置了。进腹之后，修补几分钟，找异物找了整整一夜，内镜叫来了，C 臂机搬来，主任喊来了，最后没发现腹腔有骨头或针之类的高密度影，只好作罢。估计是排掉了，术后复查 ct 依然什么也没有找到。
术前 ct:
术中拍片：
我自己遇到一例十二指肠降部穿孔，也没有腹腔游离气体，但是十二指肠外侧有渗出，周围可见小气泡，病人腹痛明显，屈膝位，腹膜炎体征有的。
于是开腹探查，患者肥胖又有腹部手术史粘连严重，好不容易找到十二指肠，kocher 切口也做了腹腔干干净净，没有渗出，十二指肠降部看上去好好的。
第二天科里讨论，大家认为这是十二指肠降部和水平部交界处后壁穿孔，手术难度大，需要大 kocher 切口，把十二指肠完全掀起了才能找到，修补之后，要做空肠造瘘，胃造瘘。后腹膜是疏松间隙，一旦感染蔓延，将不可收拾，死亡率极高。
然而神奇的是，病人几天之后，不疼了，也没有感染表现。估计是小穿孔自愈了，只能说这次是侥幸。
结 语
啰啰嗦嗦，写了这么多，本来值班无聊，想写点心得的，越写越控制不住，思绪万千，废话连篇，敬请见谅！这些都是非常规手术，不可能开成专家，相反，一不小心可能断送自己。
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排版：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn题图及插图：站酷海洛
